Cette histoire de « L’équité en action » est tirée d’extraits d’une entrevue avec Liz Estey Noad, directrice de l’équité en santé, du partenariat et de l’innovation (anciennement, directrice de la transition et de la transformation, Peel Public Health) et Brian Laundry, directeur des politiques stratégiques et de la performance (anciennement codirigeant du Programme de vaccination massive de Peel), région de Peel, en Ontario. L’entrevue originale ayant eu lieu en février 2023, il importe de la recadrer dans le contexte d’alors.
Peel Public Health (santé publique Peel) a réussi à surmonter les obstacles à la vaccination contre la COVID-19 dans sa région grâce à la redistribution et au rééquilibrage des pouvoirs décisionnels entre les décideurs de la santé publique et les dirigeants, les membres, les organismes et les partenaires communautaires. En fondant son travail sur les valeurs de l’humilité et de la volonté d’apprendre de la communauté, le statu quo s’est transformé en confiance bâtie avec les communautés qui ont été marginalisées et oppressées par les systèmes et les structures, permettant d’améliorer les taux de vaccination contre la COVID-19.
À l’automne 2020, avec les vaccins contre la COVID-19 à l’horizon, la région de Peel a réuni des partenaires de la santé publique, du réseau de la santé, de la collectivité et des municipalités pour discuter de la vaccination dans notre région et en dessiner le portrait anticipé. Nous savions que santé publique Peel serait responsable de diriger les efforts locaux de vaccination harmonisés avec les orientations provinciales. Nous comprenions aussi que du point de vue de la direction, de l’organisation et de la prestation de services, nous ne serions pas en mesure de le faire seuls. Pour réussir à vacciner toute la population, nous aurions besoin de toutes les personnes et tous les organismes concernés tels : les fournisseurs de soins primaires, les organismes communautaires et tous les organismes prestataires des soins de santé. Heureusement, nous avions déjà bâti des relations avec des responsables de soins primaires au sein des équipes Santé Ontario, des partenaires hospitaliers et d’autres groupes. Cependant, nous avions négligé le type de relations profondes et de confiance avec la communauté qu’il était nécessaire de bâtir pour vraiment faire avancer ce travail. Nous avions du chemin à faire.
Reconnaître que l’intervention de la santé publique devait évoluer
La première catégorie de population pour la vaccination prioritaire dans notre région était le personnel des soins de longue durée. Nous avons établi des cliniques de vaccination dans les hôpitaux puisqu’ils étaient les premiers endroits à recevoir les vaccins et à disposer des installations adéquates pour les entreposer. Nous avons travaillé ensemble sur un plan global pour amener le personnel de soins de longue durée aux cliniques. Notre plan tenait compte de l’accessibilité en offrant le transport par autobus, des heures prolongées et une rémunération. Le résultat? Les gens ne sont pas venus. Nous avons vacciné moins de 50 % des personnes de ce groupe. Ce fut un moment important où la lumière s’est allumée pour nous inciter à changer notre façon de penser.
Pendant que le personnel de la clinique de vaccination élaborait des stratégies pour faire les choses différemment, nous nous sommes dit : « il y a quelque chose de plus important qui se passe ici ». Nous avons réalisé que pour faire mieux à l’avenir, autant avec le personnel de soins de longue durée qu’avec d’autres groupes à mesure qu’ils seraient ciblés prioritaires, nous devions écouter et comprendre le besoin de la communauté et comment y répondre adéquatement.
…nous devions écouter et comprendre le besoin de la communauté et comment y répondre adéquatement.
Pour répondre à ces questions, nous avons joint les dirigeants communautaires des groupes prioritaires et élaboré des tableaux de planification des populations pour comprendre leurs besoins, leurs expériences et leurs priorités. Bien que nous ayons eu des liens avec certains de ces dirigeants, beaucoup d’autres exigeaient de bâtir et d’entretenir de nouvelles relations tout au long du processus de planification. En plus de ces tableaux, nous avons rencontré régulièrement le groupe d’une table consultative sur l’équité et la mobilisation. Cette table avait deux coprésidents – le directeur de la diversité, de l’équité et de l’inclusion de Peel et un dirigeant communautaire.
Même si les dirigeants communautaires ne possédaient pas l’expertise liée à la conception ou à l’exploitation des cliniques de vaccination, ils ont apporté à la table le savoir sur la culture, les relations et la confiance. Nous avons travaillé à créer un environnement où les dirigeants pouvaient défendre les intérêts des communautés qu’ils servaient et fournir des connaissances sur les besoins des gens, éclairées par des expériences vécues. Leur présence, leur sagesse et leurs contributions à ces tables ont été cruciales à notre succès.
Ralentir et écouter attentivement
Les tables de planification et la table consultative nous ont aidés à organiser nos efforts de vaccination, mais c’était seulement le début d’une plus grande transformation dans notre façon de travailler. Nous avons eu des moments où les partenaires nous disaient quelque chose et nous pensions les entendre, mais nous n’écoutions pas et ne comprenions pas pleinement. La table consultative sur l’équité et la mobilisation a souligné la résistance de certains membres de la communauté envers les médecins, la santé publique et le gouvernement – les acteurs prestataires du programme de vaccination –, dû aux obstacles systémiques et aux expériences d’oppression de longue date. Nous leur avons répondu machinalement : « D’accord, nous vous entendons, mais pouvons-nous faire fonctionner cette clinique la semaine prochaine? » Nous n’allions pas dans la direction qu’ils nous demandaient d’aller. Heureusement, les partenaires sont demeurés patients et engagés de sorte que nous avons appris au fil du temps à vraiment les écouter et à transformer le savoir et l’expertise en actions.
Nous avons compris que nous devions travailler à un niveau plus local, ralentir et être patients. Nous devions rassembler toutes les personnes que les communautés nous disaient de rassembler, même si nous ne comprenions pas pourquoi cela était important d’un point de vue opérationnel.
Avec le temps, en apprenant de plus en plus à écouter attentivement, nous avons compris que nous devions travailler à un niveau plus local, ralentir et être patients. Nous devions rassembler toutes les personnes que les communautés nous disaient de rassembler, même si nous ne comprenions pas pourquoi cela était important d’un point de vue opérationnel. Nous en sommes venus à comprendre que les communautés voulaient des personnes en lesquelles elles avaient confiance et que ce soit elles qui participent à la planification, puis leur confirment qu’il était acceptable de se mobiliser pour les services de vaccination.
En même temps qu’a évolué notre façon de faire durant cette première année, l’une des principales leçons retenues était que nous n’avions pas toutes les réponses.
Bâtir des partenariats et viser la transparence avec les dirigeants communautaires
Nos nouveaux apprentissages en main, nous avons retravaillé notre approche de planification et de prestation de services pour les cliniques de vaccination contre la COVID-19. L’une des questions que nous devions aborder était de savoir comment établir une priorité pour les points chauds dans notre région. Nous avions des données robustes sur les taux d’infection par code postal de la part des épidémiologistes et du ministère de la Santé. Malheureusement, il s’est avéré selon ces données que la quasi-totalité de la région de Peel était un point chaud. Les données quantitatives seules ne pouvaient nous aider à établir où nous devions mettre notre temps et nos énergies; nous avions besoin d’informations de la part des communautés et des partenaires.
L’un des points les plus chauds était la communauté de Malton, un secteur unique par rapport au reste de Mississauga et conséquemment mal desservi du point de vue des services sociaux et de la santé. Nous savions par les données quantitatives que les personnes dans les deux plus importantes communautés de Milton où les cas de COVID-19 étaient anormalement plus élevés s’identifiaient comme sud-asiatiques et noires1. Cependant, malgré le nombre élevé de cas, le taux de vaccination dans ces communautés était faible. Il y avait une clinique de vaccination massive située à juste deux kilomètres du centre de ces communautés, mais les résidents ne l’utilisaient pas. Comme nous l’avons réalisé en essayant de vacciner le personnel des soins de longue durée, les éléments de proximité et d’accès aux cliniques de vaccination n’étaient pas les seuls obstacles en jeu.
Traditionnellement, la santé publique n’a jamais été très douée pour partager les données avec la communauté pour que celle-ci explique le pourquoi derrière ces données. Mais nous étions conscients d’avoir besoin de nos partenaires communautaires pour nous aider à brosser un tableau plus complet. Nous avons donc réuni les personnes des tables communautaires et nous leur avons dit : « Voici ce que nous savons et ce que nous ne savons pas. Pouvez-vous nous aider à comprendre la situation actuelle? »
Partager nos données quantitatives avec les partenaires communautaires a été un moment décisif pour bâtir une confiance avec eux. Ils ont été en mesure de nous expliquer ce qui se passait, où et pourquoi.
Nous avons partagé les éléments détaillés que nous avions, nos données quantitatives sur le nombre de cas et les cartes, puis nous avons demandé : « Pouvez-vous nous renseigner, nous dire ce que vous savez et ce que l’on peut ajouter ici? ». Partager nos données quantitatives avec les partenaires communautaires a été un moment décisif pour bâtir une confiance avec eux. Ils ont été en mesure de nous expliquer ce qui se passait, où et pourquoi. Ils ont également pu désigner des dirigeants de confiance qui devaient participer aux conversations, par exemple, des médecins de la Black Physicians’ Association of Ontario et les dirigeants des communautés religieuses locales. Ce sont ces personnes dont nous avions besoin dans la salle pour co-créer les cliniques locales dans des endroits de confiance où les gens se rassemblaient déjà.
Grâce à ces discussions, nous en avons appris davantage sur les obstacles rencontrés par les membres de la communauté. La langue et la technologie constituaient d’énormes obstacles. À l’époque, c’était comme les « Hunger Games » pour prendre un rendez-vous dans les cliniques de vaccination massive. Il n’y avait pas de visites sans rendez-vous, il fallait naviguer sur le système de réservation provincial et être sur place à huit heures du matin, le jour de son ouverture.
Cela n’a pas bien fonctionné pour de nombreuses personnes, y compris pour les travailleurs de quarts, les personnes sans Internet fiable ou celles qui n’avaient pas de téléphone ou d’appareil.
Nos partenaires ont réaffirmé qu’il faut du temps pour instaurer la confiance. Ils nous ont fait remarquer que « la participation à la première clinique va être faible, vous aurez l’impression que c’est un échec, mais c’est le processus. Restez déterminé à être présent avec nous dans cette communauté, et la participation grandira à partir de là. »
L’expertise communautaire comme levier pour améliorer la réponse à la vaccination
L’un des sites cliniques ciblés par les partenaires était le centre communautaire de Malton. Grâce à la mise en œuvre du savoir et de l’expertise des dirigeants et partenaires communautaires, nous avons fait plusieurs choses fondamentales différemment sur ce site pour accroître l’intérêt à la vaccination.
Les ambassadeurs de la santé communautaire embauchés par les organismes communautaires dans le cadre de la Stratégie pour les collectivités prioritaires de la province ont contribué à éclairer le processus de planification de la clinique. Ces personnes, issues des communautés, mobilisaient les gens lors d’un porte-à-porte et dans les espaces publics. Elles répondaient aux questions, écoutaient les suggestions et fournissaient de l’information pour soutenir la prise de décision. Elles faisaient ensuite état de ce qu’elles avaient entendu pour s’assurer que le processus de vaccination était réactif.
À la clinique, nous avons embauché des agentes et agents de sécurité issus de la communauté et choisis par les organismes avec lesquels nous travaillions. Ils étaient en tenue civile. C’était un élément important, car les interactions avec la sécurité, la police ou tout autre agente ou agent en uniforme constituaient un obstacle à visiter la clinique pour de nombreux membres de la communauté.
Les gens craignaient que si des personnes sans papier venaient se faire vacciner, le gouvernement puisse les identifier et savoir où elles sont, ce qui les mettrait elles, leur famille et leurs moyens de subsistance en danger. Afin de résoudre ce problème, nous avons activement promu la vaccination sans document requis. Lorsque des gens n’étaient pas à l’aise de donner une adresse, nous utilisions l’adresse de la clinique. Nous avons inscrit quelques détails dans leur dossier afin de pouvoir enregistrer leurs doses de suivi, mais nous n’avons exigé aucune identification formelle ou données personnelles.
Nous avons pris certains risques à cette clinique en faisant des choses qui n’étaient pas entièrement soutenues par le ministère ou par d’autres Bureaux de santé publique à cette époque. Pour la première fois, nous avons ouvert une clinique sans rendez-vous. Cette façon de faire n’était pas encouragée, car l’on craignait qu’une masse de gens se présente et que la clinique devienne impossible à gérer. Cependant, les membres de la communauté nous avaient dit que « ce doit être un modèle sans rendez-vous pour être accessible et ouvert aux gens ».
Naviguer avec la résistance à plusieurs niveaux
En faisant les choses différemment, nous avons eu à naviguer avec la résistance à plusieurs niveaux. Nous avons rencontré de la résistance de la part du public, à propos de notre intervention axée sur la collectivité noire, du gouvernement, qui a comparé nos taux de vaccination à Peel avec ceux de Toronto, et même des partenaires au sujet des ressources que nous utilisions. Par exemple, nous nous sommes appuyés sur des entreprises partenaires pour trouver des lieux, gérer les baux et négocier les équipements. Parfois, ces partenaires ont souligné qu’il fallait beaucoup de ressources pour faire fonctionner la clinique quand seulement cinq personnes se présentent.
Nous devions rester fermes sur le fait que nous avions travaillé avec la communauté pour déterminer où aller, quand et pourquoi. Nous devions composer avec la méfiance envers les fournisseurs de services et il faudrait du temps pour que les taux de vaccination augmentent. Nous avons fini par atteindre les résultats cibles pour la vaccination, mais cela a pris du temps et de la patience. Cinq aujourd’hui, nous devions être patients, laisser la clinique fonctionner, puis finalement, cinq s’est transformé en 25, en 50, puis en 100 et plus.
Nous avons eu la chance d’avoir l’engagement des partenaires pour réaliser cette réussite ensemble. Grâce à ces partenaires, nous avons reçu des données qualitatives pour compléter les données quantitatives des épidémiologistes, appuyant notre conviction que cette approche était incontestable. Tenir dans la résistance a été la partie la plus difficile du programme de vaccination, mais c’était plus facile à faire avec des partenaires à nos côtés.
Le soutien des dirigeants était crucial pour relever les défis liés au bouleversement des statu quo. Nous avons reçu le soutien de la région de Peel, de notre commissaire à la santé et du médecin hygiéniste pour faire les choses différemment. Nos dirigeants étaient prêts à définir le contexte pour nous, à se tenir debout, à repousser et à dire : « Nous devons le faire pour notre communauté ».
Adopter l’humilité dans la prestation de programmes qui répondent aux besoins de la communauté
Traditionnellement, les dirigeants et les décideurs de la santé publique se perçoivent comme des experts. La pensée derrière est que nous avons les données de recherche et nous savons ce qui est le mieux pour la communauté. Cependant, même si nous avons des idées et l’expertise d’un point de vue particulier, nous ne sommes pas les experts; la communauté est l’experte de son expérience vécue. C’est elle qui comprend à quoi ressemblera la vie sur le terrain, et ce qui fonctionnera ou non dans cet environnement.
Même si nous avons des idées et l’expertise d’un point de vue particulier, nous ne sommes pas les experts; la communauté est l’experte de son expérience vécue.
Dans notre programme de vaccination, nous avons essayé de changer notre approche pour mettre l’accent sur le fait que nous ne savions pas tout. Une partie de cette approche consistait à prendre du recul par rapport à ce que nous pensions être juste, parce que si la communauté n’était pas prête, nous devions recadrer cette approche. Nous devions être curieux et chercher à comprendre au lieu de chercher à expliquer notre point de vue ou à faire avancer une initiative particulière. Un message que nous avons renforcé auprès de notre équipe était : « Nous allons d’abord écouter, puis parler en dernier ».
Il ne faut pas sous-estimer le pouvoir de la communauté qui a permis de rendre ce succès possible. Ensemble, les partenaires ont examiné notre objectif commun – assurer la sécurité de tous et mettre fin à la COVID-19. Ils nous ont demandé : « Bon, quelles sont les forces que nous apportons chacun à la table pour réaliser ce projet ensemble? » Les dirigeants communautaires ont apporté des ressources et de l’expertise à la table. La direction de la région de Peel à elle seule n’aurait pas réussi à le faire.
Nous nous souvenons d’un moment lors d’une rencontre de planification où l’un de nos partenaires, probablement à bout de nerfs, a dit : « Nous ne serons jamais capables de faire cela. Vos systèmes et vous-mêmes êtes tous racistes. Et nous avons répondu : Vous avez raison. Alors que faisons-nous ensemble pour remédier à cela? »
Intégrer les apprentissages au-delà de la pandémie
Les organismes de santé publique fonctionnent habituellement d’une manière hiérarchique. Cependant, la culture des services en interne s’est transformée. L’approche de l’équité en santé est l’héritage des efforts de vaccination contre la COVID-19 dans la région de Peel. C’est cette approche que nous voulons maintenant adopter dans tous nos services, dans la façon de valoriser les relations et de faire participer la communauté. La durabilité de cette culture exigera le soutien de vastes changements organisationnels.
Nous mettons en place des structures internes, façonnées par ce travail dans la communauté, qui se déploient en cascade, de la direction, à la gestion, puis à tout le personnel. L’objectif est de s’assurer que l’équité en santé est intégrée dans nos systèmes et structures et que les services, les programmes et les systèmes de santé sont équitables et justes et fonctionnent pour tout le monde. Pour ce faire, nous interrogeons des partenaires pour nous assurer de comprendre comment tirer parti des leçons liées à la réponse à la vaccination contre la COVID-19. Nous partageons des histoires dans l’ensemble de l’organisme pour aider les gens à voir comment l’évolution d’une perspective permettra de recadrer la façon dont nous planifions, établissons les priorités et mettons en œuvre des programmes.
Certaines des stratégies résultantes comprennent ce qui suit :
- Promouvoir activement l’équité en santé et plaider en sa faveur.
- Travailler directement avec les communautés et les groupes pour apporter la voix de l’expérience vécue.
- Créer un environnement ouvert et sûr, et inviter à déterminer les privilèges non acquis.
- Défendre « le progrès plutôt que la perfection ».
- Inviter et mobiliser activement le personnel dans les discussions et les décisions relatives à l’équité en santé.
- Vaincre les silos internes et les obstacles dans l’ensemble des services de santé, des services sociaux et des services aux entreprises ainsi que dans la région.
Nous avons élaboré une carte du système pour comprendre où sont nos relations dans la région, où se situe la dynamique des pouvoirs au sein de ces relations et comment ces différentes tables ou groupes de travail interagissent entre eux. Cela nous aidera à comprendre le domaine et les sphères d’influence, et comment les utiliser pour aller de l’avant et soutenir le changement.
Nous avons appris que les conversations difficiles étaient nécessaires pour créer ces moments qui bâtissent la confiance. C’est quelque chose qui peut être difficile au sein d’une organisation hiérarchique qui s’appuie sur les autorisations, mais nous devons préparer le personnel à avoir le courage de dire : « Vous avez raison ».
Lire l’histoire Sustaining momentum from the COVID-19 pandemic to drive organizational change for health equity [en anglais] pour en savoir plus sur la façon dont les leçons retenues de la réponse à la COVID-19 dans la région de Peel ont influencé notre travail après la pandémie.
Leçons retenues
Les données quantitatives de nature épidémiologique ne disent pas tout. Les données qualitatives qui sont issues des expériences ou de l’expertise des partenaires ou des membres de la communauté sont nécessaires pour une prise de décision et une réponse en matière de santé publique qui soient appropriées, efficaces et fondées sur des données probantes.
Afin d’établir des relations avec les organismes communautaires et les membres de la communauté, la santé publique doit être disposée à écouter intensément, à faire preuve d’humilité, à être patiente et à partager le pouvoir.
Ébranler les statu quo, c’est faire progresser l’équité en santé et cela exige la persévérance et la patience.
Les changements de culture organisationnels sont possibles et nécessaires pour soutenir les leçons ou les progrès dans les services et les programmes fondés sur l’équité.
1Les déterminants sociaux et structurels de la santé sont à la racine des causes du nombre disproportionné de cas élevés et non les décisions ou les comportements individuels ou communautaires. Visitez la Librairie des ressources du CCNDS pour en apprendre davantage.
Background
Région de Peel – Elle fournit des infrastructures et des services sociaux essentiels à une population de 1,5 million d’habitants et à plus de 175 000 entreprises à Brampton, Caledon et Mississauga, en Ontario. Peel est une région hautement diversifiée dont 69 % des personnes s’identifient à un groupe racialisé (comparé à 34 % des Ontariens). La population racialisée de Peel a augmenté de 72 % depuis 2006, et 52 % de sa population est immigrante.
Vous pouvez consulter plus de renseignements démographiques à la page Web d’information sur les recensements pour la région de Peel (en anglais).
Si vous désirez avoir plus de renseignements au sujet de l’initiative décrite dans ce récit, communiquez avec le Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé par courriel à : ccnds@stfx.ca.
Avez-vous une idée de récit pour L’équité en action? Si vous avez entendu parler d’autres initiatives qui font la promotion de l’équité en santé au Canada et que vous désirez les partager, n’hésitez pas à nous en informer.
